各医保定点医疗机构、定点零售药店：

为深入贯彻落实《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）要求，进一步规范医疗保障服务行为，维护医保基金安全，保障参保群众合法权益，现就加强医保定点医药机构管理工作告知如下。

一、切实履行医保基金使用和管理的法定责任、协议责任

各医保定点医药机构要深刻认识医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全高效、合理使用直接关系群众健康福祉和社会稳定，要切实履行医保基金使用和管理的法定责任、协议责任，将规范使用医保基金、提供适宜优质医药服务作为核心任务。定点医药机构主要负责人是第一责任人，要严格执行医保服务协议条款，建立健全涵盖医保管理、临床诊疗、药品耗材、财务管理、信息管理等环节的内部管理制度，明确岗位职责，强化全员培训与考核，确保国家、自治区及我市各项医保政策精准落地。

二、重点加强以下环节管理，严禁违法违规违约行为

（一）规范诊疗服务，落实分级诊疗。严格遵循我市定点医药资源配置规划和分级诊疗制度要求，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费原则。三级医疗机构应重点提供急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务，逐步减少常见病、慢性病收治比例，主动引导诊断明确、病情稳定的患者向下转诊。基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院等）应强化常见病、多发病诊治、慢性病管理和康复服务功能，确保基本药物和常用药品配备充足，提升承接下转患者能力。严禁虚构医疗服务、过度诊疗、分解住院、挂床住院、超标准收费、重复收费、分解收费等行为，严禁串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，严格掌握入出院标准，杜绝“小病大养”。

（二）确保信息真实，提升数据质量。参保人员就医购药信息必须真实、准确、完整、及时上传至医保信息平台。严禁伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书（病历、处方、检查检验报告等）、财务票据、电子信息等有关资料。

（三）严控目录执行，规范自费管理。严格按规定使用医保目录内的药品、诊疗项目和医用耗材。确需使用医保目录外项目或自费项目，必须事先向参保人员充分告知（包括项目内容、价格、医保不予支付原因等），并取得其书面同意。严禁将医保目录外项目串换为目录内项目进行医保结算。

（四）规范药品耗材管理，落实集采政策。严格执行药品和医用耗材集中带量采购政策，优先配备、合理使用中选产品。加强药品、耗材进销存管理，做到账实相符、票账相符，确保采购、使用、库存数据可追溯。

（五）优化结算服务，便捷参保群众。规范使用医保信息系统，确保结算数据准确无误。为参保人员提供便捷高效的直接结算服务（含跨省、跨盟市异地就医），及时解决结算中遇到的问题。严禁诱导、协助参保人员利用医保政策进行虚假就医、超量开药、囤积药品等套取医保基金行为。严禁利用医保凭证为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医保支付范围的商品。

（六）健全内控机制，主动自查自纠。建立健全覆盖医保基金使用全流程的内部管理制度、风险防控机制和考核问责机制。定期开展医保基金使用情况自查自纠，重点核查是否存在违反分级诊疗导向、超范围执业、集采政策执行不到位等问题，主动发现问题、立行立改，并按要求向市县两级医保部门报告整改情况。积极配合医保部门开展的日常检查、飞行检查、交叉检查、智能监控疑点核查等工作。

三、优化资源配置，强化分级管理协同

（一）落实资源配置规划。各定点医药机构应主动适应我市医药卫生发展规划和医保定点资源配置规划要求，明确自身功能定位，避免无序扩张和同质化竞争。新增服务项目、大型设备配置等应符合规划要求。

（二）强化分级诊疗落地。畅通双向转诊渠道，上级医疗机构要为下转患者提供完整病历信息，基层医疗机构要提升接续服务能力。医保支付政策将进一步向基层倾斜，引导患者合理就医。严禁上级医疗机构以任何形式阻滞符合下转标准的患者转诊，严禁基层医疗机构推诿应承接的转诊患者。

（三）促进资源共享协作。鼓励医联体、县域紧密型医共体内医疗机构在规范管理的基础上，探索检查检验结果互认、处方流转、资源共享等，提高资源利用效率，减轻患者负担。

四、强化智能监控与大数据应用，提升精准监管效能

市县两级医疗保障部门将持续升级完善医保智能监控系统规则库，运用大数据分析对医药机构服务行为、基金使用等情况进行全流程、全环节、精准化监管。各定点医药机构要确保信息系统与医保信息平台稳定对接、数据实时传输准确完整，积极配合疑点数据核查，提升主动适应智慧监管的能力。

五、严格协议管理，加大违规惩处力度

我市一级及以下医疗机构、定点零售药店医保资源配置和医保结算分级管理评估工作已基本完成。分级管理旨在引导定点医药机构规范经营，促进医药市场和医疗保障服务协同、健康、可持续发展，获得分级评定结算资格，绝非获得医保定点“保险箱”，所有定点医药机构须严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》、《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等国家及自治区、我市医保政策法规和医保服务协议，切实履行定点医药机构职责，为参保人员提供规范、优质的医保服务。市县两级医疗保障部门将持续加大监管力度，统一执法尺度，规范执法程序，在统一、规范、透明的基础上，对定点医药机构从严管理。市县两级医疗保障部门将全面加强定点零售药店、诊所等A级机构的监管执法，对违反医保法律法规和服务协议的行为，一经查实，一律按服务协议约定追究违约责任，同步启动行政处罚立案程序，追溯既往违规情形一并依法查处；对B级、C级定点医疗机构实行更为严格的监管措施，以“零容忍”态度严厉打击各类欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

在此，欢迎广大参保群众向医保部门举报涉及医保基金管理使用的违法违规行为，对符合举报奖励条件的，医保部门将依法依规给予资金奖励，同时严格保护举报人个人信息和隐私安全。举报电话：0472-6916161。

特此告知。

包头市医疗保障局

2025年7月7日